당뇨병성신증은 당뇨병성 신장 질환이라고도 불리며, 당뇨병 환자에게 일어나는 신장 기능의 만성적인 상실입니다. 당뇨병성 신장증은 세계적으로 만성신질환(CKD)과 말기신질환(ESRD)의 주요 원인입니다. 소변 중에 누출되는 단백질 삼합체(단백뇨 또는 알부민뇨), 고혈압으로 혈압이 상승하고 그 후 신장 기능이 저하되는 것은 많은 형태의 CKD에 공통적입니다. 사구체 손상으로 인한 소변 속 단백질 손실이 커져 결과적으로 네프로제 증후군이라고 불리는 전신 팽윤(부종)을 동반한 저혈청 알부민을 일으킬 수 있습니다. 마찬가지로 추정 사구체 여과율(eGFR)은 90ml/min/1.73m2 이상의 정상치에서 15 미만으로 서서히 저하될 가능성이 있으며, 그 시점에서 말기 신장 질환으로 알려져 있습니다. 보통은 몇 년에 걸쳐 서서히 진행되고 있습니다.
당뇨병성 신증이란?
당뇨병성 신장증의 병태생리학적 이상은 보통 장기간에 걸쳐 통제되지 않는 혈당치에서 시작됩니다. 그 후 신장인 네프론의 여과 단위가 여러 개 변화합니다(보통 성인 신장마다 약 75만~150만 개의 네프론이 있습니다).초기에는 원심성 소동맥 수축과 구심성 소동맥 확장이 있으며, 특히 네프론이 사춘기가 되면 사구체 모세혈관 고혈압과 고여과가 일어나 역설적으로 고여과 적응은 섬세한 사구체 모세혈관에 또 다른 전단응력 관련 손상을 일으킵니다. 단백뇨, 혈압 상승 및 추가적인 네프론 손상과 전체적인 신장 기능 저하의 악순환입니다. 동시에 사구체 자체에도 변화가 있습니다. 여기에는 기저막의 비후, 소포의 슬릿막 확대, 중상피세포 수 증가, 중상피기질 증가가 포함됩니다. 이 매트릭스는 사구체 모세혈관에 침입하여 Kimmelstiel-Wilson 결절이라고 불리는 침착물을 생성합니다. 간질 세포와 기질은 사구체 전체를 점진적으로 확대하고 소비할 수 있어 여과를 차단합니다.
당뇨병성 신증의 상태는 소변 속 단백질 질량-단백뇨 소변과 혈청 크레아티닌이라고 불리는 혈액 검사의 두 가지 값을 측정함으로써 감시할 수 있습니다. 단백뇨의 양은 아직 기능하지 않는 사구체에 대한 손상 정도를 반영합니다. 혈청 크레아티닌의 수치는 혈액을 여과하지 않게 된 사구체의 비율을 반영한 추정 사구체 여과율(eGFR)을 계산하는 데 사용될 수 있습니다. 안지오텐신 변환효소 저해제 또는 안지오텐신 수용체 저해제에 의한 치료로 사구체에서 나오는 동맥을 확장하여 사구체 모세혈관 내 혈압을 낮추고 질병의 진행을 늦출 수 있습니다.
당뇨병성 신장증은 말기 신장 질환의 가장 흔한 원인이며, 미국 당뇨병을 가진 성인의 약 4분의 1에 영향을 미치는 심각한 합병증입니다. 말기 콩팥병 환자는 종종 혈액 투석을 필요로 하며, 궁극적으로는 콩팥 기능 부전 대신 콩팥 이식을 필요로 합니다. 당뇨병성 신장증은 일반적으로 특히 심혈관 질환으로 인한 사망 위험 증가와 관련이 있습니다.
징후와 증상
당뇨병성 신증은 고혈당의 시작과 함께 시작하여 매우 서서히 진행하기 때문에 어느 정도 진행된 경우에도 환자 자신은 특별한 증상을 느끼지 못할 수 있습니다. 증상 발현은 병이 시작된 지 5~10년 후입니다. 일반적인 첫 번째 증상은 야간에 자주 소변을 보는 것입니다. 뇨병성신증(DN)의 임상 소견은 단백뇨(뇨중단백), 고혈압 및 신장 기능의 진행성 상실을 특징으로 합니다. 당뇨병성 신증이 악화되어 신장이 체내 노폐물을 걸러 내는 기능을 거의 상실한 말기신부전으로 진행된 경우에 신기능의 저하에 따라 혈액 중에 노폐물인 요소질소, 크레아티닌의 수치가 올라갑니다. 구역, 구토, 식욕상실, 허약감, 피로감, 가려움증, 근육경련 등의 증상을 경험하며 고혈압은 더 악화되어 조절하기가 어렵고 혈색소가 감소하여 빈혈이 동반됩니다.
위험요소
당뇨병을 앓고 있는 모든 환자가 당뇨병성 신장증을 발병하는 것은 아닙니다. 당뇨병성 신증의 발병 가능성을 높이는 주요 위험인자는 다음과 같습니다
- 혈당 조절 불량
- 조절되지 않는 고혈압
- 1세 이전에 발병하는 제20형 당뇨병
- 과거 또는 현재의 흡연 습관
- 당뇨병성 신병증의 가족력 – DN과 관련된 특정 유전자가 확인되었습니다. (그러나 직접적인 상관관계는 아직 확립되지 않았습니다. 이러한 유전자 중 하나는 APOL1이며, 이는 아프리카계 미국인 개인의 신병증과 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다. )
- 특정 인종 그룹(아프리카계 미국인, 멕시코계 미국인, 피마 인디언이 더 위험함).
당뇨병성신증의 질환 진행은 말기신질환(ESRD)으로 이어지는 진행성 만성콩팥병으로의 고여과, 마이크로알부민뇨, 매크로알부민뇨, 네프로제단백뇨 등 다양한 임상 단계를 포함합니다. 손상은 사구체, 신관, 혈관(구심성 및 원심성 신장동맥) 및 간질의 모든 구획에 적용됩니다. 신섬유증은 DN의 최종 공통 경로다. 이 섬유증은 신혈 행동태의 변화, 산화 스트레스와 관련된 글루코스 대사 이상 및 염증 프로세스 및 과잉 활성 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)를 포함한 여러 메커니즘의 산물입니다. 당뇨병성 신증의 병태 생리학에는 혈액 순환 동태 인자와 대사 인자 간의 상호 작용이 포함된다고 생각됩니다.
혈액 순환 역학적 요인에는 전신성 및 사구체 내압의 증가 및 RAAS의 과잉 활성화가 포함됩니다. 당뇨병 설정에서는 다양한 요인이 RAAS를 자극하는 것으로 연구에 나타났습니다.RAAS는 당뇨병 신증의 병태생리학에서 가장 중요한 경로 중 하나입니다. 여과된 글루코스의 부하가 높기 때문에 근위요세관에서의 나트륨-글루코스 공수송체 2(SGLT2)에는 나트륨과 글루코스를 순환으로 재수송하는 업레귤레이션이 있습니다. 이는 원위관의 황반덴서에 염화나트륨 공급이 감소하고 레닌 방출을 촉진하며 RAAS를 과도하게 활성화합니다. 과잉 여과는 DN의 초기 특징 중 하나이며, 과잉 여과를 일으키는 몇 가지 메커니즘이 제안되었습니다. 이러한 메커니즘 중 하나는 사구체가 비대해지면서 처음에는 여과 표면적이 증가한다는 것입니다. 당뇨병성 신증에서 혈관 제어의 이상이 구심성 사구체 동정저항력의 저하와 원심성 사구체 동정저항력의 증가로 이어져 신혈류(RBF) 및 사구체 여과율(GFR)의 순증으로 이어지는 메커니즘도 생각할 수 있습니다. 사구체 과잉여과와 RAAS의 비정상적인 조절은 사구체 내압의 상승을 초래하여 내피세포, 중상피세포 및 소포에 스트레스를 일으킵니다. 이것은 고혈당의 대사 효과에 의해 야기되는 기능 장애를 악화시킵니다.
대사 인자에는 심장혈관 합병증을 포함한 당뇨병의 많은 합병증 병태생리학에서 중심적인 역할을 하는 Advanced Glycation End Products(AGEs)의 형성이 포함됩니다.AGEs는 환원당(이 경우의 글루코스)이 단백질, 지질, 핵산에 부가된 아민기, 주로 리신과 아르기닌과 비효소적으로 반응할 때 형성되는 화학군입니다. 이들 당화 생성물은 혈관벽 콜라겐 단백질 상에 축적돼 교차 결합한 AGEs의 돌이킬 수 없는 복합체를 형성합니다. AGEs가 그 효과를 발휘하는 중요한 방법은 수용체 매개 메커니즘을 통해서이며, 가장 중요한 것은 고도의 당화 최종 산물(RAGE) 수용체에 의한 것입니다. RAGE는 사구체 중 매크로파지, 내피세포, 신메산기움세포 및 팟사이트를 포함한 많은 세포 유형에서 볼 수 있는 신호전달 수용체입니다.[26] AGES의 RAGE 수용체 결합은 세포질 반응성 산소종(ROS)의 생산을 촉진하는 동시에 단백질 키나아제 C(PKC), NF-γB 등의 세포내 분자와 성장인자 TGF-B 및 혈관내피 증식인자(VEGF)의 활성화를 촉진합니다. 이러한 요인은 발생하는 혈행동태의 변화와 함께 족구손상, 산화스트레스, 염증 및 섬유화를 일으킵니다.손상이 악화됨에 따라 신장 기능이 감소하고 사구체 기저막(GBM)이 투과성이 높아지고 여과 효율이 떨어집니다. 이것은 신장 기능의 꾸준한 감소를 동반합니다.
진단방법은?
24시간 소변을 모아서 알부민(단백질)의 검출여부에 따라 진달할 수 있습니다. 간단하게 일회 소변만으로 측정하는 방법도 있습니다. 검사상 미세알부민뇨가 있거나 단백뇨가 있는 당뇨병 환자들은 6개월마다 혈중 요소질소, 크레아티닌, 전해질 농도와 24시간 소변에서 크레아티닌 배설률과 단백질 배설량을 측정하여 신기능을 평가하여 중증 신부전으로의 진행을 예방하기 위한 적절한 치료를 하는 것이 바람직합니다.
24시간 소변검사상 알부민(Albumin) 수치
– 10-13mg ▷ 정상
– 30-300mg ▷ 미세알부민뇨
– 300mg 이상 ▷ 당뇨병성신증
치료
치료의 목표는 신장 손상의 진행을 늦추고 관련 합병증을 조절하는 것입니다. 당뇨병성 신병증의 관리는 현재 심혈관 위험 감소, 혈당 조절, 혈압 조절 및 RAAS 시스템 억제의 네 가지 주요 영역을 중심으로 합니다.
심혈관 위험 감소: 당뇨병 환자는 심혈관 질환의 위험이 크게 증가하며, 이는 신부전의 독립적인 위험 요소이기도 합니다. 따라서 당뇨병 환자, 특히 당뇨병성 신증 환자의 심혈관 위험 요소를 적극적으로 관리하는 것이 중요합니다. 심혈관 질환 관리의 주요 구성 요소는 금연, 지질 저하 요법(예: 스타틴), 규칙적인 운동 및 건강한 식습관입니다. 신장 질환 환자에서 아토르바스타틴은 GFR에 따른 용량 조절이 필요하지 않기 때문에 다른 스타틴보다 선호됩니다.
혈당 조절: 여러 연구에서 당뇨병성 신병증 환자의 임상 결과에 대한 혈당 조절 개선의 긍정적인 효과가 발견되었습니다. [38] 집중적인 혈당 조절은 또한 망막병증 및 신경병증과 같은 다른 DM 합병증의 비율을 감소시킵니다. 혈당 조절은 주로 제1형 DM 환자의 경우 인슐린으로, 제2형 DM 환자의 경우 혈당 강하제 및/또는 인슐린으로 유지됩니다. 연구에 따르면 목표 목표 HbA1c 농도가 7%인 당뇨병성 신병증의 미세혈관 합병증이 감소하는 것으로 나타났습니다. HbA1c의 추가 감소는 더 나은 결과와 상관관계가 없었으므로 저혈당 에피소드의 위험을 증가시킬 수 있으므로 대부분의 환자에게 권장되지 않습니다.
혈압 조절: 여러 무작위 임상 시험에서 당뇨병성 신병증 환자의 수축기 혈압을 <140mmHg로 낮추는 이점이 입증되었습니다. 고혈압은 미세알부민뇨의 가속화된 발달, 단백뇨 및 신장 기능 저하와 관련이 있습니다. 안지오텐신 전환 효소 억제제와 안지오텐신 II 수용체 차단제는 당뇨병 환자에게 혈압을 낮추고 신병증의 진행을 늦추는 데 특히 도움이 됩니다. 당뇨병 환자에서 더 집중적인 혈압 낮은(125-130/<80)은 당뇨병성 신병증 및 기타 당뇨병 합병증의 진행 위험을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 일부 환자는 압력을 적절하게 조절하기 위해 이중 요법이 필요할 수 있으며, 이 경우 칼슘 채널 차단제 또는 이뇨제가 좋은 43차 옵션입니다.
RAAS 억제: 억제는 주로 ACE 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제, 직접 레닌 억제제 및 무기질 코르티코이드 길항제와 같은 여러 요법으로 달성할 수 있습니다. RAAS 억제는 모든 단계에서 당뇨병성 신증의 진행을 늦추는 가장 효과적인 치료법으로 입증되었습니다. 하나 이상의 약제를 사용하는 RAAS 차단이 단백뇨를 더욱 감소시킬 수 있지만 부작용(예: 고칼륨혈증, 급성 신장 손상)의 위험이 잠재적인 이점보다 큽니다. 따라서 고혈압이나 미세알부민뇨 또는 당뇨병성 신병증의 징후가 있는 DM 환자에게는 한 가지 약제만 사용하는 것이 좋습니다.
인슐린의 약 절반이 신장에서 대사되고 제거됩니다. 이는 DN 설정에서 신장 기능이 악화됨에 따라 인슐린 의존성 DM이 있는 일부 환자는 정기적인 인슐린 투여가 정상보다 오래 지속되거나 저혈당 에피소드의 빈도가 증가하고 있음을 알 수 있습니다. 신장에서 제거되는 약물을 적절하게 투여하기 위해 신장 기능을 면밀히 모니터링하는 것도 중요합니다. 가장 일반적으로 사용되는 신독성 약물 중 일부는 이부프로펜과 같은 비스테로이드성 항염증제(NSAID)입니다. 신장 기능이 악화되면 고칼륨혈증 및 대사성 산증과 같은 합병증을 피하기 위해 신장 식단을 따라야 할 수도 있습니다. 일부 증거는 식이 단백질을 제한하면 DN의 진행을 늦출 수 있음을 시사하지만 이러한 이점을 확인하려면 추가 증거가 필요합니다. 당뇨병성 신병증 환자는 말기 신장 질환이 발병하여 신장 이식이나 혈액 투석이 필요할 수 있습니다.
교육과 자기관리
당뇨병성 신장 질환 관리의 성공은 혈당 조절을 포함한 이 상태를 자가 관리하는 개인의 능력과 건강한 라이프스타일 채택에 크게 의존합니다. 적절한 자기 관리에는 종종 환자 교육과 행동 상담이 필요합니다. 그러나 당뇨병성 신증 환자를 위한 교육 프로그램의 유익성과 유해성 모두에 관한 효과에 대해 결론을 내리기에는 아직 충분하지 않습니다.